Psikolojik Destek İçin Gönderme Öncesi Bilgi Formu

 

PSİKOLOJİK DESTEK İÇİN GÖNDERME ÖNCESİ BİLGİ FORMU

(RAM Rehberlik ve Psikolojik Danışma Hizmetleri Bölümüne)

 KİMLİK BİLGİLERİ                                           TC KİMLİK NO :

Öğrencinin adı, soyadı:

Doğum yeri, tarihi:

Cinsiyeti:

AİLE BİLGİLERİ

Annenin adı:                           eğitimi:                            mesleği:                             öz/üvey            sağ/ölü

Babanın adı:                           eğitimi:                            mesleği:                               öz/üvey        sağ/ölü

Ailenin ekonomik durumu:                                               sosyal güvencisi:

Ailedeki çocuk sayısı:

Ailenin yanında kalan birey sayısı:

Ailede süreğen hastalığı ya da engeli olan kişi sayısı:

OKUL BİLGİLERİ

Okulu, sınıfı:

Okula karşı tutumu:

Öğretmenlere karşı tutumu:

Okul başarısı:

Düzenli çalışma alışkanlığı:

Geçmişte sınıf tekrarı:

Geçmişte okul değişikliği:

Geçmişte öğretmen değişikliği:

SOSYAL BECERİLERİ

Arkadaşlık ilişkileri:

Sosyal etkinliklere katılım:

İşbirliği yapma:

Bağımsız hareket etme:

Hakkını arama:

Hayır diyebilme (reddetme becerisi):

İLETİŞİM BECERİLERİ

Etkili dinleme ve etkili geri bildirim verme:

Konuşmayı başlatma ve sürdürme:

Duyguları ifade etme:

Empati kurma:

YETENEKLİ OLDUĞU ALANLAR

Spor yeteneği:

Resim yeteneği:
Müzik yeteneği:
Diğer:

DUYGUSAL DURUM

Kendine güvensizlik:

Karamsarlık:

Amaçsızlık:

Mutsuzluk:

Duygusal durumda iniş çıkışlar:

PROBLEM DAVRANIŞLAR

Altını ıslatma:

Kardeş kıskançlığı:

Yalan söyleme:

Takıntılı davranışlar:

Okul Korkusu:

Utangaçlık:

Dikkat dağınıklığı:

Aşırı hareketlilik:

RİSKLİ DAVRANIŞLAR

İntihar düşünceleri:

Sigara ve alkol kullanımı:

Saldırganlık   başkalarına yönelik:                   kendine yönelik:

Erken cinsel ilişki:

Hırsızlık:

Evden kaçma:
RAM’ A GÖNDERME NEDENİ
OKULDA YAPILAN ÇALIŞMALAR

Okul Rehber Öğretmeni Tarafından

 

Sınıf Öğretmeni Tarafından

 

Okul İdaresi Tarafından

 

İŞBİRLİĞİ YAPILAN KİŞİLER
SINIF ÖĞRETMENİ

OKUL REHBER ÖĞRETMENİ

FORM DOLDURULDUKTAN SONRA KAPALI ZARF İÇİNDE GÖNDERİLMELİDİR.