Özel Eğitim İçin Gönderme Öncesi Bilgi Formu

REHBERLİK VE ARAŞTIRMA MERKEZİ TARAFINDAN BİREYSEL İNCELENMESİ İSTENEN ÖĞRENCİLERE AİT GÖNDERME ÖNCESİ BİLGİ FORMU

 

OKULU                        :                                                                    SINIFI                                    :

ADI SOYADI              :                                                                    DOĞUM TARİHİ                :

SINIF ÖĞRT.              :                                                                    REHBER ÖĞRT.                 :

(Sınıf Öğretmeni tarafından doldurulduktan sonra Okul  Rehberlik Servisinde bir kopyası saklanacaktır.)

1.OKUL GEÇMİŞİ                                                                                                              

  1. a) Daha önce anaokulu ve anasınıfına gitti mi? E    (   )   H    (   )      Kaç Yıl……………
  2. b) Daha önce sınıf tekrarı yaptı mı?                   E    (   )   H    (   )     Kaç kez…………..
  3. c) Daha önce okul değişikliği oldu mu?     E    (   )   H    (   )    

Nedeni……………………………………………………………………………………………………………..

  1. d) 1. Sınıfa kaç yaşında başladı?……………………………………………………………………….. …….
  2. e) 1. Kademede daha önce kaç öğretmen değiştirdi? ………………………………………………….
  3. f) Okula devam/devamsızlık durumu…………………………………………………………………. Devamsızsa Nedenleri: ………………………………………………………………………………………………….
  4. Öğrenci başarısını olumsuz etkileyen nedenlerden biri yukarıdaki maddelerden bir ya da birkaçı olabilir mi? ……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

  1. VELİ OKUL İLİŞKİSİ
  2. Ailenin eğitime bakış açısı nasıldır?……………………………………………………………………
  3. Öğrencinin eğitimi konusunda ailede en çok ilgilenen kişi ……………………………………
  4. Veli Öğretmen görüşmelerinin sıklığı…………………………………………………………………
  5. Veli Öğretmen görüşme talebinde kim bulunuyor?……………………………………………….
  6. Velinin öğretmen ve okula karşı bakışı nedir?……………………………………………………..
  7. Öğrencinin eğitimi ile ilgili, veli üstüne düşen görevleri yerine getiriyor mu?………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

3.FİZİKSEL GELİŞİMİ

  1. a) Akranlarına göre;     zayıf (  )          normal(  )        kilolu (  )         aşırı kilolu (  )
  2. b) Akranlarına göre;     kısa  (  )           normal (  )       uzun (  )          çok uzun   (  )
  3. c) Gözle görülen belirgin bir problemi var mı?…………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….
  4. d) Yürümeyle ilgili problemi var mı? ………………………………………………………………………
  5. e) Görmeyle ilgili problemi var mı? ………………………………………………………………………..
  6. f) İşitmeyle ilgili problemi var mı? …………………………………………………………………………
  7. El becerileri ile ilgili olarak:
  • Kalem tutabilir; rastgele(  )       kurallara uygun  (  )
  • Makasla kağıt kesebilir;        rastgele (  )      istenen şekli       (  )
  • Verilen şekli çizme; dikdörtgen(  )     kare(  )      üçgen (  )           daire ( )
  • Verilen şekli boyama; taşırarak ( )         rastgele(  )   düzgün (  )
  • Eline aldığı nesneleri istenen yöne taşıyabilir mi? evet (  )    hayır(  )
  • Elle ilgili herhangi bir problemi yoktur.
  1. Özbakım becerileriyle ilgili problemi var mı? (yemek yeme, giyinme, tuvalet eğitimi, ayakkabı bağlama, el yıkama, tırnak kesme vb.)    ……………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

  • Yukarıda belirtilen problemlerle ilgili hangi çözüm yollarını denediniz? ………………………………………………………………………………………………………………………….

            ………………………………………………………………………………………………………………………….

            ………………………………………………………………………………………………………………………….

            ………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. BİLİŞSEL GELİŞİM
  2. Renk Kavramı
    • Ana renkleri bilir ( )
    • Gösterilen rengi söyler ( )
    • Renkleri nesnelerle tanır (Örn: kırmızı-domates) ( )
    • Ara renklerin oluşumunu bilir (Örn:sarı + mavi = yeşil) ( )
  3. Yer Kavramı
    • Aşağıda-yukarıda ( )
    • İçinde-dışında ( )
    • Altında-üstünde ( )
    • Yakında-uzakta ( )
    • Sağında- solunda ( )
    • Alçakta-yüksekte ( )
  4. Zaman Kavramı
    • Dün- bugün ( )
    • Bugün- yarın ( )
    • Gece- gündüz ( )
    • Önce- sonra ( )
    • Geçmiş- Gelecek ( )
    • Şimdi- sonra ( )

 

  1. Diğer Kavramlar
    • Eğri- düz ( )
    • Ağır- hafif ( )
    • İnce- kalın ( )
    • Uzun- kısa ( )
    • Şişman- zayıf ( )
    • Alçak- yüksek ( )
    • Dar- geniş ( )
    • Parlak- mat ( )
    • Sivri- küt (  )
    • Sıvı- kat ( )
    • Koyu- açık ( )

 

SAYISAL BECERİLER:

  1. Ritmik Saymalar
    • 1’er sayar.(Birden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
    • 1’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )

kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………….

  • 1’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
  • 2’şer sayar.(ikiden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
  • 2’şer sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )

kaça kadar?………………………………………………………………………………………………………

  • 2’şer geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
  • 3’er sayar.(üçden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
  • 3’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )

kaça kadar?………………………………………………………………………………………………………..

  • 3’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
  • 5’er sayar.(Beşten başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
  • 5’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )

kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………….

  • 5’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
  • 10’ar sayar.(Ondan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
  • 10’ar sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )

kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………..

  • 10’ar geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
  • 100’er sayar.(Yüzden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?

 

  • 100’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )

kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………….

  • 100’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
  1. Dört İşlem

TOPLAMA:

  • Eldesiz toplama yapar; zihinden( ) parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )
  • Bir basamaklı; iki sayı( )    üç sayı( )
  • İki basamaklı; iki sayı( )    üç sayı( )
    • Eldeli toplama yapar; zihinden( ) parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )
  • Bir basamaklı; iki sayı( )    üç sayı( )
  • İki basamaklı; iki sayı( )    üç sayı( )

ÇIKARMA:

  • Onluk bozmadan çıkarma
  • Bir basamaklı sayıdan bir basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )
  • İki basamaklı sayıdan iki basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )
  • Onluk bozarak çıkarma
  • İki basamaklı sayıdan bir basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )
  • İki ya da daha çok basamaklı sayıdan iki ya da daha çok basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )

ÇARPMA:

  • Doğal sayılarla eldesiz çarpma işlemi yapar.( )
  • Doğal sayılarla eldeli çarpma işlemi yapar.( )
  • Doğal sayılarla kısa yoldan çarpma işlemi yapar.(örn:1,10,100gibi) ( )

 

BÖLME:

  • Doğal sayılarla kalansız bölme yapar.( )
  • Doğal sayılarla kalanlı bölme yapar.( )
  • Doğal sayılarla kısa yoldan bölme yapar.( )

g)Dört İşlemi Problemlerde Kullanma:

  • Tek işlem gerektiren bir problemde;
  • Yapılacak işlemi söyler( ) toplama( )  çıkarma( )   çarpma( )   bölme( )
  • Yapılacak işlemi söyler ve yapar( )
  • Birden çok işlem gerektiren bir problemde;
  • Yapılacak işlemleri sırasıyla söyler. ( ) toplama( ) çıkarma( )  çarpma( )   bölme( )
  • Yapılacak işlemleri sırasıyla söyler ve yapar( )
  1. h) Kesirler
  • Bütün ( ), yarım( ), çeyrek( ) kavramlarını tanır.
  • Bütün ( ), yarım( ), çeyrek( ) kavramlarını yazabilir.
  • Varsa diğer bildiklerini yazın………………………………………………………………..

ı) Ölçüler

  • Saat Kavramı
  • Tam saatleri görünce tanır ve söyler. ( )
  • Söylenilen bir tam saati boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )
  • Yarım saatleri görünce tanır ve söyler. ( )
  • Söylenilen bir yarım saati boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )
  • Çeyrek kala ve çeyrek geçeleri tanır ve söyler. ( )
  • Söylenilen çeyrek kala ve çeyrek geçeleri boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )
  • Saat kavramını hiç bilmez.
  • Saat kavramını tam olarak bilir.
  • Para Kavramı
  • Paraları gördüğünde tanır hiçbirini ( )    bazılarını ( )     çoğunu ( )
  • Verilen paraları değerine göre sıralayabilir. ( )
  • Şekil Kavramı
  • Eğri ( ), doğru ( ) parçasını bilir.
  • Değişik şekiller içersinde kareyi gösterebilir.
  • Söylendiğinde kare çizebilir.
  • Değişik şekiller içersinde üçgeni gösterebilir.
  • Söylendiğinde üçgen çizebilir.
  • Değişik şekiller içersinde daireyi gösterebilir.
  • Söylendiğinde daire çizebilir.
  • Değişik şekiller içersinde dikdörtgeni gösterebilir.
  • Söylendiğinde dikdörtgen çizebilir.

Diğer  bildiği geometrik kavramlar ( küp, silindir,üçgen, prizma vb.)……………..

                        ……………………………………………………………………………………………………………….

i)Küme Kavramı

  • Küme elemanlarını gösterebilir( )
  • Eleman sayısı verilen kümeyi çizebilir( )
  • Boş kümeyi gösterebilir( )
  • Boş kümeyi çizebilir( )
  • Eleman sayısı eşit iki ayrı kümenin denk olduğunu bilir( )

SÖZEL BECERİLER:

  • Duygu ve düşüncelerini basit cümlelerle anlatabilir( )
  • Duygu ve düşüncelerini ayrıntılı cümlelerle anlatabilir( )
  • Gördüğü resmi, nesneyi, yaşadığı bir olayı ya da anlatılan bir olayı ayrıntılarıyla anlatabilir( olay sırası, zamanı,yeri ve kişileri) hiçbir zaman( ) bazen( ) çoğunlukla( )
  • Sadece soru sorulduğunda cevap verir( )
  • Kendi isteğiyle konuşur( )
  • Soru sorabilir( )
  • Eşanlamlı ve zıt anlamlı kelimeleri bilir. Çoğunu( ) bazılarını( ) çok azını

DİL VE KONUŞMA BECERİLERİ:

  • Akıcı bir dille konuşur. Hiçbir zaman( ) bazen( ) çoğunlukla( )
  • Konuşurken takılır ya da kekeler. . Hiçbir zaman( ) bazen( ) çoğunlukla( )
  • Bazı harfleri söyleyemez. Evet( )       hayır( )    ……………………..
  • Yaşıtlarına göre kelime haznesi nasıldır? Zayıf( )  normal( )  zengin( )

OKUMA VE YAZMA BECERİLERİ:

NOT: Okuma ve yazma biliyorsa 11. sorudan başlayın.

  1. Çizgi çizebilir( düz,yatık,S,O,M,N,H,V) ( )
  2. Fişleri tanır ve okur ( ) Okuduğu fişler:…………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Söylenilen fişi; doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar ( )  yazamaz ( ) yazabildikleri………………………………………………………………………………………
  2. Fiş içerisindeki kelimeleri tanır.
  3. Fiş içerisindeki kelimeleri;doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar( ) yazamaz( ) yazabildikleri…………………………………………………………………….
  4. Heceleri tanır.
  5. Söylenilen heceyi; doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar ( ) yazamaz ( ) yazamadıkları……………………………………………………………………………………..
  6. Harfleri tanır. ( )
  7. Söylenilen harfi; doğru olarak yazar ( )     bazılarını yazar ( )    yazamaz ( ) yazamadıkları……………………………………………………………………………………..
  8. Kelime içindeki harfleri sırasıyla söyler ( ) yazar ( )

 

 

  • Yukarıda yazan okuma yazma becerilerine yönelik karşılaşılan problemlerle ilgili hangi çözüm yollarını denediniz?  …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Hecelerin altı başkası tarafından çizildiğinde ya da gösterildiğinde; okur ( )

bazen takılır ( )

  1. Kendi heceleyerek;    okur ( )   bazen takılır  ( )
  2. Parmakla izleyerek okur. ( )
  3. Gözle takip ederek okur. ( )
  4. Noktalama işaretlerine uyarak okur. ( )
  5. Okuduğu kısa bir metni (3-5 satır) anlatabilir. ( )
  6. Bir dakikadaki okuma hızı: ………. kelime.
  7. Verilen bir metni bakarak yazabilir. Doğru olarak ( ) harf atlayarak ( )
  8. Basit cümleler söylendiğinde yazabilir. Doğru olarak ( ) harf atlayarak ( )
  9. Söylenilen cümleleri yazarken imla kurallarına uyar. ( )
  • Özel isimleri büyük harfle başlayarak yazar. ( )
  • Nokta ve soru işaretinden sonra büyük harfle başlar. ( )
  • Cümle sonuna nokta, soru işareti koyar. ( )
  • Yukarıda yazan okuma yazma becerilerine yönelik karşılaşılan problemlerle ilgili hangi çözüm yollarını denediniz?  …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

  1. DUYGUSAL GELİŞİM
  2. Neşeli, güler yüzlü; Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  3. Somurtkan, neşesiz; Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  4. Durgun,üzgün; Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  5. Öfkeli, sinirli; Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  6. Bütün olaylarla ilgilenir Her Zaman ( ) Sıksık ( )       Arasıra ( )        Hiç ( )
  7. Kendine güvenir; Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  8. İstediklerini yaptırır; Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  9. Yalnız kalmayı ister; Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  10. Ağlar. Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  11. Utangaçtır. Her Zaman ( )    Sıksık ( )      Arasıra ( )        Hiç ( )
  12. Davranışlarıyla kendini sevdirir. Her Zaman ( ) Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
  13. SOSYAL GELİŞİM
  14. Çocuk başkaları ile birlikte olmak için heveslidir. Çok ( ) Az ( )        Hiç ( )
  15. Kimlerle oynar? Oynamaz ( ) Kendinden küçüklerle ( ) Yaşıtlarıyla ( ) Kendinden büyüklerle ( )
  16. Aktivitelerde hem cinsiyle ( ), karşı cinsiyle ( ), ayrım yapmadan ( ) birlikte olur.
  17. Oyunlara; katılır ( ), çağrıldığında katılır ( ), katılmaz ( ).
  18. Liderlik özelliği vardır. ( )
  19. Katıldığı oyunlarda; uzun süre kalır ( ), kısa süre kalır ( ), kuralları bozar ( ).
  20. Eşyalarını arkadaşlarıyla paylaşır. Her zaman ( )  Bazen ( )   Hiçbir zaman( )
  21. Arkadaşları tarafından kabul edilir. Her zaman ( ) Bazen ( ) Hiçbir zaman( )
  22. ‘’Merhaba, günaydın, nasılsınız, hoşçakal, iyi günler vb.’’ kelimeleri günlük hayatta kullanır. Her zaman ( )              Bazen ( )      Hiçbir zaman( )
  23. Okul kurallarına, sınıf içi kurallara uyar.Her zaman ( )Bazen ( ) Hiçbir zaman( )
  24. Sosyal etkinliklere kendi isteğiyle ( ), görevlendirildiğinde ( ) katılır. Katılmaz ( )
  25. Başkalarının yanında nezaket ve görgü kurallarına (konuşma, yeme, içme, oturma vb.) dikkat eder. Her zaman ( )       Bazen ( )      Hiçbir zaman( )
  26. GÖRÜLEN BELİRGİN DAVRANIŞLAR

Belirtilen maddeler öğrenciye uyuyorsa, bu davranışlarla hangi durumlarda ve ne sıklıkla karşılaşıldığını kısaca belirtiniz.

Hangi durumlarda?                                     Ne sıklıkla?

  1. Parmak emme …………………………………………………………………………………………….
  2. Altını ıslatma .…………………………………………………………………………………………….
  3. Çeşitli tikler ……………………………………………………………………………………………….
  4. Tükürme ……………………………………………………………………………………………………
  5. Kendini ısırma ……………………………………………………………………………………………
  6. Elbise çiğneme …………………………………………………………………………………………..
  7. Dil emme; ………………………………………………………………………………………………….
  8. Tırnak yeme; ……………………………………………………………………………………………..
  9. Diş gıcırdatma; …………………………………………………………………………………………..
  10. Ağlama; …………………………………………………………………………………………………….
  11. Dil çıkarma, çekme; ……………………………………………………………………………………
  12. Bağırıp çağırma; …………………………………………………………………………………………
  13. Kırıp dökme, tahrip …………………………………………………………………………………….
  14. Hırsızlık,……………………………………………………………………………………………………
  15. Okuldan kaçma; …………………………………………………………………………………………
  16. Kıskançlık; ………………………………………………………………………………………………..
  17. r) Bayılma; ………………………………………………………………………………………………….

 

  1. PROBLEME YÖNELİK GENEL BİLGİLER
  2.  a)    Daha önce bu problemi/problemleri ile ilgili başvurduğu kurum/kurumlar var mı? Varsa hangi kurumlara başvurmuştur?

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

  1. b)       Problemi ile ilgili tıbbi tanı konuldu mu? Durumu ile ilgili raporu varsa fotokopisinin gönderilmesi.

……………………………………………………………………………………………………

  1. c)         Problemi ile ilgili destek aldığı kişi ve kurumlar var mı?

……………………………………………………………………………………………………

  1. d)        Okul rehber öğretmeni öğrenci ile ilgili hangi çalışmaları yapmıştır? Açıklayınız..

–  Öğrenci İle Yapılan Çalışmalar:………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

–  Veli  İle Yapılan Çalışmalar:…………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

–  Diğer Kişi ve Kuruluşlar İle Yapılan Çalışmalar:……………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 

 

…../…../200.                                                                         …../…../200.

Okul Rehber Öğretmeni                                                        Sınıf (rehber) öğretmeni

İMZA                                                                                       İMZA

 

 

Onay

…../…../200.

Okul Müdürü