Özel Eğitim İçin Gönderme Öncesi Bilgi Formu
REHBERLİK VE ARAŞTIRMA MERKEZİ TARAFINDAN BİREYSEL İNCELENMESİ İSTENEN ÖĞRENCİLERE AİT GÖNDERME ÖNCESİ BİLGİ FORMU
OKULU : SINIFI :
ADI SOYADI : DOĞUM TARİHİ :
SINIF ÖĞRT. : REHBER ÖĞRT. :
(Sınıf Öğretmeni tarafından doldurulduktan sonra Okul Rehberlik Servisinde bir kopyası saklanacaktır.)
1.OKUL GEÇMİŞİ
- a) Daha önce anaokulu ve anasınıfına gitti mi? E ( ) H ( ) Kaç Yıl……………
- b) Daha önce sınıf tekrarı yaptı mı? E ( ) H ( ) Kaç kez…………..
- c) Daha önce okul değişikliği oldu mu? E ( ) H ( )
Nedeni……………………………………………………………………………………………………………..
- d) 1. Sınıfa kaç yaşında başladı?……………………………………………………………………….. …….
- e) 1. Kademede daha önce kaç öğretmen değiştirdi? ………………………………………………….
- f) Okula devam/devamsızlık durumu…………………………………………………………………. Devamsızsa Nedenleri: ………………………………………………………………………………………………….
- Öğrenci başarısını olumsuz etkileyen nedenlerden biri yukarıdaki maddelerden bir ya da birkaçı olabilir mi? ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
- VELİ OKUL İLİŞKİSİ
- Ailenin eğitime bakış açısı nasıldır?……………………………………………………………………
- Öğrencinin eğitimi konusunda ailede en çok ilgilenen kişi ……………………………………
- Veli Öğretmen görüşmelerinin sıklığı…………………………………………………………………
- Veli Öğretmen görüşme talebinde kim bulunuyor?……………………………………………….
- Velinin öğretmen ve okula karşı bakışı nedir?……………………………………………………..
- Öğrencinin eğitimi ile ilgili, veli üstüne düşen görevleri yerine getiriyor mu?………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
3.FİZİKSEL GELİŞİMİ
- a) Akranlarına göre; zayıf ( ) normal( ) kilolu ( ) aşırı kilolu ( )
- b) Akranlarına göre; kısa ( ) normal ( ) uzun ( ) çok uzun ( )
- c) Gözle görülen belirgin bir problemi var mı?…………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….
- d) Yürümeyle ilgili problemi var mı? ………………………………………………………………………
- e) Görmeyle ilgili problemi var mı? ………………………………………………………………………..
- f) İşitmeyle ilgili problemi var mı? …………………………………………………………………………
- El becerileri ile ilgili olarak:
- Kalem tutabilir; rastgele( ) kurallara uygun ( )
- Makasla kağıt kesebilir; rastgele ( ) istenen şekli ( )
- Verilen şekli çizme; dikdörtgen( ) kare( ) üçgen ( ) daire ( )
- Verilen şekli boyama; taşırarak ( ) rastgele( ) düzgün ( )
- Eline aldığı nesneleri istenen yöne taşıyabilir mi? evet ( ) hayır( )
- Elle ilgili herhangi bir problemi yoktur.
- Özbakım becerileriyle ilgili problemi var mı? (yemek yeme, giyinme, tuvalet eğitimi, ayakkabı bağlama, el yıkama, tırnak kesme vb.) ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
- Yukarıda belirtilen problemlerle ilgili hangi çözüm yollarını denediniz? ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
- BİLİŞSEL GELİŞİM
- Renk Kavramı
- Ana renkleri bilir ( )
- Gösterilen rengi söyler ( )
- Renkleri nesnelerle tanır (Örn: kırmızı-domates) ( )
- Ara renklerin oluşumunu bilir (Örn:sarı + mavi = yeşil) ( )
- Yer Kavramı
- Aşağıda-yukarıda ( )
- İçinde-dışında ( )
- Altında-üstünde ( )
- Yakında-uzakta ( )
- Sağında- solunda ( )
- Alçakta-yüksekte ( )
- Zaman Kavramı
- Dün- bugün ( )
- Bugün- yarın ( )
- Gece- gündüz ( )
- Önce- sonra ( )
- Geçmiş- Gelecek ( )
- Şimdi- sonra ( )
- Diğer Kavramlar
- Eğri- düz ( )
- Ağır- hafif ( )
- İnce- kalın ( )
- Uzun- kısa ( )
- Şişman- zayıf ( )
- Alçak- yüksek ( )
- Dar- geniş ( )
- Parlak- mat ( )
- Sivri- küt ( )
- Sıvı- kat ( )
- Koyu- açık ( )
SAYISAL BECERİLER:
- Ritmik Saymalar
- 1’er sayar.(Birden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
- 1’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………….
- 1’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
- 2’şer sayar.(ikiden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
- 2’şer sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?………………………………………………………………………………………………………
- 2’şer geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
- 3’er sayar.(üçden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
- 3’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?………………………………………………………………………………………………………..
- 3’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
- 5’er sayar.(Beşten başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
- 5’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………….
- 5’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
- 10’ar sayar.(Ondan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
- 10’ar sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………..
- 10’ar geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
- 100’er sayar.(Yüzden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
- 100’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?……………………………………………………………………………………………………….
- 100’er geri sayar(……..’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
- Dört İşlem
TOPLAMA:
- Eldesiz toplama yapar; zihinden( ) parmak ya da nesneyle( ) yazarak( )
- Bir basamaklı; iki sayı( ) üç sayı( )
- İki basamaklı; iki sayı( ) üç sayı( )
- Eldeli toplama yapar; zihinden( ) parmak ya da nesneyle( ) yazarak( )
- Bir basamaklı; iki sayı( ) üç sayı( )
- İki basamaklı; iki sayı( ) üç sayı( )
ÇIKARMA:
- Onluk bozmadan çıkarma
- Bir basamaklı sayıdan bir basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( ) parmak ya da nesneyle( ) yazarak( )
- İki basamaklı sayıdan iki basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( ) parmak ya da nesneyle( ) yazarak( )
- Onluk bozarak çıkarma
- İki basamaklı sayıdan bir basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( ) parmak ya da nesneyle( ) yazarak( )
- İki ya da daha çok basamaklı sayıdan iki ya da daha çok basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( ) parmak ya da nesneyle( ) yazarak( )
ÇARPMA:
- Doğal sayılarla eldesiz çarpma işlemi yapar.( )
- Doğal sayılarla eldeli çarpma işlemi yapar.( )
- Doğal sayılarla kısa yoldan çarpma işlemi yapar.(örn:1,10,100gibi) ( )
BÖLME:
- Doğal sayılarla kalansız bölme yapar.( )
- Doğal sayılarla kalanlı bölme yapar.( )
- Doğal sayılarla kısa yoldan bölme yapar.( )
g)Dört İşlemi Problemlerde Kullanma:
- Tek işlem gerektiren bir problemde;
- Yapılacak işlemi söyler( ) toplama( ) çıkarma( ) çarpma( ) bölme( )
- Yapılacak işlemi söyler ve yapar( )
- Birden çok işlem gerektiren bir problemde;
- Yapılacak işlemleri sırasıyla söyler. ( ) toplama( ) çıkarma( ) çarpma( ) bölme( )
- Yapılacak işlemleri sırasıyla söyler ve yapar( )
- h) Kesirler
- Bütün ( ), yarım( ), çeyrek( ) kavramlarını tanır.
- Bütün ( ), yarım( ), çeyrek( ) kavramlarını yazabilir.
- Varsa diğer bildiklerini yazın………………………………………………………………..
ı) Ölçüler
- Saat Kavramı
- Tam saatleri görünce tanır ve söyler. ( )
- Söylenilen bir tam saati boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )
- Yarım saatleri görünce tanır ve söyler. ( )
- Söylenilen bir yarım saati boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )
- Çeyrek kala ve çeyrek geçeleri tanır ve söyler. ( )
- Söylenilen çeyrek kala ve çeyrek geçeleri boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )
- Saat kavramını hiç bilmez.
- Saat kavramını tam olarak bilir.
- Para Kavramı
- Paraları gördüğünde tanır hiçbirini ( ) bazılarını ( ) çoğunu ( )
- Verilen paraları değerine göre sıralayabilir. ( )
- Şekil Kavramı
- Eğri ( ), doğru ( ) parçasını bilir.
- Değişik şekiller içersinde kareyi gösterebilir.
- Söylendiğinde kare çizebilir.
- Değişik şekiller içersinde üçgeni gösterebilir.
- Söylendiğinde üçgen çizebilir.
- Değişik şekiller içersinde daireyi gösterebilir.
- Söylendiğinde daire çizebilir.
- Değişik şekiller içersinde dikdörtgeni gösterebilir.
- Söylendiğinde dikdörtgen çizebilir.
Diğer bildiği geometrik kavramlar ( küp, silindir,üçgen, prizma vb.)……………..
……………………………………………………………………………………………………………….
i)Küme Kavramı
- Küme elemanlarını gösterebilir( )
- Eleman sayısı verilen kümeyi çizebilir( )
- Boş kümeyi gösterebilir( )
- Boş kümeyi çizebilir( )
- Eleman sayısı eşit iki ayrı kümenin denk olduğunu bilir( )
SÖZEL BECERİLER:
- Duygu ve düşüncelerini basit cümlelerle anlatabilir( )
- Duygu ve düşüncelerini ayrıntılı cümlelerle anlatabilir( )
- Gördüğü resmi, nesneyi, yaşadığı bir olayı ya da anlatılan bir olayı ayrıntılarıyla anlatabilir( olay sırası, zamanı,yeri ve kişileri) hiçbir zaman( ) bazen( ) çoğunlukla( )
- Sadece soru sorulduğunda cevap verir( )
- Kendi isteğiyle konuşur( )
- Soru sorabilir( )
- Eşanlamlı ve zıt anlamlı kelimeleri bilir. Çoğunu( ) bazılarını( ) çok azını
DİL VE KONUŞMA BECERİLERİ:
- Akıcı bir dille konuşur. Hiçbir zaman( ) bazen( ) çoğunlukla( )
- Konuşurken takılır ya da kekeler. . Hiçbir zaman( ) bazen( ) çoğunlukla( )
- Bazı harfleri söyleyemez. Evet( ) hayır( ) ……………………..
- Yaşıtlarına göre kelime haznesi nasıldır? Zayıf( ) normal( ) zengin( )
OKUMA VE YAZMA BECERİLERİ:
NOT: Okuma ve yazma biliyorsa 11. sorudan başlayın.
- Çizgi çizebilir( düz,yatık,S,O,M,N,H,V) ( )
- Fişleri tanır ve okur ( ) Okuduğu fişler:…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
- Söylenilen fişi; doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar ( ) yazamaz ( ) yazabildikleri………………………………………………………………………………………
- Fiş içerisindeki kelimeleri tanır.
- Fiş içerisindeki kelimeleri;doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar( ) yazamaz( ) yazabildikleri…………………………………………………………………….
- Heceleri tanır.
- Söylenilen heceyi; doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar ( ) yazamaz ( ) yazamadıkları……………………………………………………………………………………..
- Harfleri tanır. ( )
- Söylenilen harfi; doğru olarak yazar ( ) bazılarını yazar ( ) yazamaz ( ) yazamadıkları……………………………………………………………………………………..
- Kelime içindeki harfleri sırasıyla söyler ( ) yazar ( )
- Yukarıda yazan okuma yazma becerilerine yönelik karşılaşılan problemlerle ilgili hangi çözüm yollarını denediniz? …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
- Hecelerin altı başkası tarafından çizildiğinde ya da gösterildiğinde; okur ( )
bazen takılır ( )
- Kendi heceleyerek; okur ( ) bazen takılır ( )
- Parmakla izleyerek okur. ( )
- Gözle takip ederek okur. ( )
- Noktalama işaretlerine uyarak okur. ( )
- Okuduğu kısa bir metni (3-5 satır) anlatabilir. ( )
- Bir dakikadaki okuma hızı: ………. kelime.
- Verilen bir metni bakarak yazabilir. Doğru olarak ( ) harf atlayarak ( )
- Basit cümleler söylendiğinde yazabilir. Doğru olarak ( ) harf atlayarak ( )
- Söylenilen cümleleri yazarken imla kurallarına uyar. ( )
- Özel isimleri büyük harfle başlayarak yazar. ( )
- Nokta ve soru işaretinden sonra büyük harfle başlar. ( )
- Cümle sonuna nokta, soru işareti koyar. ( )
- Yukarıda yazan okuma yazma becerilerine yönelik karşılaşılan problemlerle ilgili hangi çözüm yollarını denediniz? …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
- DUYGUSAL GELİŞİM
- Neşeli, güler yüzlü; Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Somurtkan, neşesiz; Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Durgun,üzgün; Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Öfkeli, sinirli; Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Bütün olaylarla ilgilenir Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Kendine güvenir; Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- İstediklerini yaptırır; Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Yalnız kalmayı ister; Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Ağlar. Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Utangaçtır. Her Zaman ( ) Sıksık ( ) Arasıra ( ) Hiç ( )
- Davranışlarıyla kendini sevdirir. Her Zaman ( ) Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
- SOSYAL GELİŞİM
- Çocuk başkaları ile birlikte olmak için heveslidir. Çok ( ) Az ( ) Hiç ( )
- Kimlerle oynar? Oynamaz ( ) Kendinden küçüklerle ( ) Yaşıtlarıyla ( ) Kendinden büyüklerle ( )
- Aktivitelerde hem cinsiyle ( ), karşı cinsiyle ( ), ayrım yapmadan ( ) birlikte olur.
- Oyunlara; katılır ( ), çağrıldığında katılır ( ), katılmaz ( ).
- Liderlik özelliği vardır. ( )
- Katıldığı oyunlarda; uzun süre kalır ( ), kısa süre kalır ( ), kuralları bozar ( ).
- Eşyalarını arkadaşlarıyla paylaşır. Her zaman ( ) Bazen ( ) Hiçbir zaman( )
- Arkadaşları tarafından kabul edilir. Her zaman ( ) Bazen ( ) Hiçbir zaman( )
- ‘’Merhaba, günaydın, nasılsınız, hoşçakal, iyi günler vb.’’ kelimeleri günlük hayatta kullanır. Her zaman ( ) Bazen ( ) Hiçbir zaman( )
- Okul kurallarına, sınıf içi kurallara uyar.Her zaman ( )Bazen ( ) Hiçbir zaman( )
- Sosyal etkinliklere kendi isteğiyle ( ), görevlendirildiğinde ( ) katılır. Katılmaz ( )
- Başkalarının yanında nezaket ve görgü kurallarına (konuşma, yeme, içme, oturma vb.) dikkat eder. Her zaman ( ) Bazen ( ) Hiçbir zaman( )
- GÖRÜLEN BELİRGİN DAVRANIŞLAR
Belirtilen maddeler öğrenciye uyuyorsa, bu davranışlarla hangi durumlarda ve ne sıklıkla karşılaşıldığını kısaca belirtiniz.
Hangi durumlarda? Ne sıklıkla?
- Parmak emme …………………………………………………………………………………………….
- Altını ıslatma .…………………………………………………………………………………………….
- Çeşitli tikler ……………………………………………………………………………………………….
- Tükürme ……………………………………………………………………………………………………
- Kendini ısırma ……………………………………………………………………………………………
- Elbise çiğneme …………………………………………………………………………………………..
- Dil emme; ………………………………………………………………………………………………….
- Tırnak yeme; ……………………………………………………………………………………………..
- Diş gıcırdatma; …………………………………………………………………………………………..
- Ağlama; …………………………………………………………………………………………………….
- Dil çıkarma, çekme; ……………………………………………………………………………………
- Bağırıp çağırma; …………………………………………………………………………………………
- Kırıp dökme, tahrip …………………………………………………………………………………….
- Hırsızlık,……………………………………………………………………………………………………
- Okuldan kaçma; …………………………………………………………………………………………
- Kıskançlık; ………………………………………………………………………………………………..
- r) Bayılma; ………………………………………………………………………………………………….
- PROBLEME YÖNELİK GENEL BİLGİLER
- a) Daha önce bu problemi/problemleri ile ilgili başvurduğu kurum/kurumlar var mı? Varsa hangi kurumlara başvurmuştur?
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
- b) Problemi ile ilgili tıbbi tanı konuldu mu? Durumu ile ilgili raporu varsa fotokopisinin gönderilmesi.
……………………………………………………………………………………………………
- c) Problemi ile ilgili destek aldığı kişi ve kurumlar var mı?
……………………………………………………………………………………………………
- d) Okul rehber öğretmeni öğrenci ile ilgili hangi çalışmaları yapmıştır? Açıklayınız..
– Öğrenci İle Yapılan Çalışmalar:………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
– Veli İle Yapılan Çalışmalar:…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
– Diğer Kişi ve Kuruluşlar İle Yapılan Çalışmalar:……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…../…../200. …../…../200.
Okul Rehber Öğretmeni Sınıf (rehber) öğretmeni
İMZA İMZA
Onay
…../…../200.
Okul Müdürü