Okul Vaka Analiz Formu
OKUL VAKA ANALİZ FORMU
| İL / İLÇE
|
: | |
| OKUL
|
: | |
| OLAY TARİHİ
|
: | SAATİ : |
| KAYIT TARİHİ
|
: | |
| KAYIT EDEN
(Ad-Soyad/Unvan) |
: |
| OLAY DETAYLARI
|
|||||||
| Davranış / Olay İçeriği :
|
|||||||
| Fiziksel Zarar Veren Şiddet (yumruk, tekme, tokat, vb..)
|
|
Madde kullanımı (alkol/ uyuşturucu/ilaç/diğer..) |
|
||||
| Zorbalık/Tehdit/Sataşma
|
|
Cinsel Taciz |
|
||||
| Eşyaya / Mala Zarar Verme
|
|
Çalma/Gasp |
|
||||
| Okula Silah/Kesici-delici Alet Getirme
|
|
Çete Oluşturma/Katılma |
|
||||
| Ateşli/kesici/delici Silahla Yaralama/Ölümlü Olay
|
|
Dedikodu/Lakap takma |
|
||||
| Diğer: …………………………..
|
|||||||
|
Olayın / Davranışın Oluş Biçimi : (Kısaca, birkaç cümle ile)
|
|||||||
|
Davranışın / Olayın Sıklığı ve Aralığı (Bir Dönemde)
|
|||||||
| Bir Kere
|
|
Bir Çok Kez |
|
||||
| Birden Fazla
|
|
Son Zamanlarda Çok Sık |
|
||||
| OLAY DETAYLARI
Olayın Geçmişi ve Diğer Gerekli Bilgiler:
|
||||
| Olaya Karışanlar :
(Kimlik bilgileri gizli tutulacak, istendiğinde bildirilecektir. Olaya göre kişi sayısı artırılıp azaltılabilir.) |
Yaş | Cinsiyet | Sınıf | Rolü
|
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
| Rol Kodları :
R1 – Elebaşı R4 – Olay Yerinde Bulunan R2 – Şahit R5 – Kurban / Mağdur R3 – Yardımcı
|
||||
| OLAYA OKULUN TEPKİSİ | ||||||||||||||||||
| Okul Yönetimince Ne Yapıldı ?
(Veliye Bildirme / Disiplin İşlemleri / Sözlü Uyarı / Sosyal – Sağlık Kurumlarına Sevk / Rehberlik Servisine Gönderme / Adli ve Emniyet İşlemleri Varsa Bildirim / Diğer ….)
|
||||||||||||||||||
| Rehberlik ve Psikolojik Danışma Servisince Yapılan Çalışmalar / Görüş ve Öneriler :
|
||||||||||||||||||
| Mağdur Öğrenci (Varsa) ve Ana-babası Alınan Önlemlerden Memnun mudur?
Öğrenci: Ana-Baba:
|
||||||||||||||||||
| Sonuç / Son Durum :
(Olay Kapandı mı ? Gerginlik Sürüyor mu ? Sonrası İçin Okulda Alınan Önlemler, Yapılan Düzenlemeler vb.)
|