Okul Vaka Analiz Formu

 

OKUL VAKA ANALİZ FORMU

 

İL / İLÇE

 

:  
OKUL

 

:  
OLAY TARİHİ

 

:                                                        SAATİ :
KAYIT TARİHİ

 

:  
KAYIT EDEN

(Ad-Soyad/Unvan)

:  

 

OLAY DETAYLARI

 

Davranış / Olay İçeriği :

 

Fiziksel Zarar Veren Şiddet (yumruk, tekme, tokat, vb..)

 

Madde kullanımı (alkol/ uyuşturucu/ilaç/diğer..)
Zorbalık/Tehdit/Sataşma

 

Cinsel Taciz
Eşyaya / Mala Zarar Verme

 

Çalma/Gasp
Okula Silah/Kesici-delici Alet Getirme

 

Çete Oluşturma/Katılma
Ateşli/kesici/delici Silahla Yaralama/Ölümlü Olay

 

Dedikodu/Lakap takma
    Diğer: …………………………..

 

 

 

Olayın / Davranışın Oluş Biçimi :

(Kısaca, birkaç cümle ile)

 

 

 

 

Davranışın / Olayın Sıklığı ve Aralığı

(Bir Dönemde)

 

Bir Kere

 

Bir Çok Kez
Birden Fazla

 

Son Zamanlarda Çok Sık

 

 

 

 

 

OLAY DETAYLARI

Olayın Geçmişi ve Diğer Gerekli Bilgiler:

 

 

Olaya Karışanlar     :

(Kimlik bilgileri gizli tutulacak, istendiğinde bildirilecektir. Olaya göre kişi sayısı artırılıp azaltılabilir.)

Yaş Cinsiyet Sınıf Rolü

 

 

  1. Kişi
       
 

  1. Kişi
       
 

  1. Kişi
       
 

  1. Kişi
       
 

  1. Kişi
       
 

  1. Kişi
       
 

  1. Kişi
       
Rol Kodları :

R1 – Elebaşı                                  R4 – Olay Yerinde Bulunan

R2 – Şahit                                      R5 – Kurban / Mağdur

R3 – Yardımcı

 

 

OLAYA OKULUN TEPKİSİ
Okul Yönetimince Ne Yapıldı ?

(Veliye Bildirme / Disiplin İşlemleri / Sözlü Uyarı / Sosyal – Sağlık Kurumlarına Sevk / Rehberlik Servisine Gönderme / Adli ve Emniyet İşlemleri Varsa Bildirim / Diğer ….)

 

 

 

Rehberlik ve Psikolojik Danışma Servisince Yapılan Çalışmalar / Görüş ve Öneriler :

 

 

 

Mağdur Öğrenci (Varsa) ve Ana-babası Alınan Önlemlerden Memnun mudur?

                             Öğrenci:                                                   Ana-Baba:

Evet Hayır Evet Hayır

 

Sonuç / Son Durum :

(Olay Kapandı mı ? Gerginlik Sürüyor mu ? Sonrası İçin Okulda Alınan Önlemler, Yapılan Düzenlemeler vb.)