Rehberlik Formları
REHBERLİK VE PSİKOLOJİK DANIŞMA HİZMETLERİ
ÖĞRENCİ TANIMA KARTI
Öğrenci No:…………Sınıfı:………Şubesi:………
ÖĞRENCİNİN VELİNİN
1.Adı Soyadı:………………………….. 9. Adı Soyadı:…………………………………
2.Doğum Yeri……..…….. 10. Doğum Yeri/Yılı ………/…………………
3.Doğum yılı 11.Mesleği
4.Cinsiyeti:…………………………………… 12.Ev Adresi…………………………………..
5.Kan Grubu:………………………………… 13.Yakınlık Derecesi:………………………….
6.Ev Adresi::::……………………………….. 14.Ev Tel:………………İş Tel…………………
7.Telefon:……………………………………. 15.İş Adresi:…………………………………….
ANNE /BABA ANNE BABA
16.Adı Soyadı:…………………………………. ……………………………………..
17.Doğum Yeri/Yılı:…………………………… ……………………………………..
18.Öğrenim Durumu…………………………… ………………………………………
19.Mesleği:……………………………………. ………………………………………
20.Anne üvey ( ) Baba Üvey( ) Anne-Baba Üvey( ) Anne Ölü ( ) Baba ölü( )
Anne Baba Sağ Ayrı ( ) Baba Bakıma Muhtaç Hasta ( ) Anne Bakıma Muhtaç Hasta( )
Anne Sürekli Rahatsızlığı var ( ) Babanın Sürekli Rahatsızlığı Var ( )
21.Ailenin Aylık Toplam Geliri
Geliri Yok ( ) 0-300 Ytl ( ) 300-600 Ytl ( )
600 Ytl-1500 Ytl ( ) 1500 Ytl ve Daha fazla( )
22.KARDEŞLERİ
Adı Soyadı Yaşı Eğitim durumu
1………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………
5………………………………………………………………………………………
6………………………………………………………………………………………
ÖĞRENCİNİN SAĞLIK DURUMU
23.Kilo: Şişmanım( ) Zayıfım( ) Kilom Normal ( )
24.Boy: Boyum kısa( ) Boyum Uzun( ) Boyum Normal( )
25.Herhangi özrünüz var mı? Evet( ) Hayır ( ) ,Evetse Nedir?………………………………………………………
26.Kaza ve Ameliyat Geçirdiniz mi? Evet ( ) , Hayır( ) Evetse Nedir?……………………………………………
27.Geçirdiğiniz Önemli bir hastalığınız var mı? Evet( ), Hayır ( ) Varsa Ne……………………………
28.Kullandığınız Cihaz/protez var mı ? Evet( ) Hayır ( ) Varsa Ne:…………………………………….
29.Kimseye Açamadığınız sorunlarınız var mı? Evet ( ) Hayır ( ) ,Evetse nedir?……………………………..
…………………………………………………………………………………………
ÖĞRENCİNİN GENEL DURUMU
30.Ailenizin yanında mı kalıyorsunuz? Evet( ) Hayır( ) Hayırsa kimin:………………………………..
31.Ailenizin geliriniz ihtiyaçlarınızı karşılamaya yetiyor mu? Evet( ) Hayır( ) Hayırsa hangi ihtiyaçlarınızı karşılayamadınız:…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
32.Bir işte çalışıyor musunuz? Evet ( ) Hayır ( ) Evetse nerede:……………………………………….
33. Oturduğunuz ev kira mı? Evet( ) Hayır( ) Evetse yıllık ücreti ne kadar:………………………..
34.Evinizi nasıl ısınıyor? Soba ( ) Kalorifer-kömür( ) Başka( )
35.Ailenizde kalıtsal hastalık var mı? Evet( ) Hayır( ) Evetse neler:…………………………………..
36.Ailenizde engelli birey var mı? Evet( ) Hayır( ) Evetse kim………………………………………..
37.Bu okulda okuyan kardeşiniz var mı? ………. Sınıfı:…………..Şubesi……………………………..
ÖĞRENİM DURUMU
37. Okula ara verdiniz mi? Evet( ) Hayır( ) Evetse ne zaman…………………………………………..
38.Sınıfta kaldınız mı? Evet( ) Hayır( ) Evetse ne zaman…………………………………………….
39.İlerde hangi mesleği seçmek istiyorsunuz?……………………………………………………………………
40.Boş zamanlarınızı nasıl değerlendiriyorsunuz? Kitap Okuma ( ) Gezi( ) Sinema-tv-tiyatro ( )
Spor ( ) Bir işte çalışarak ( ) Arkadaş-Akraba ziyaretleri ( ) Diğer ( )
41.Hangi derslerden başarılısınız?……………………………………………………………………………………………….
42.Hangi derslerden başarısızsınız?……………………………………………………………………………………………..
43.Bu okulu kendi isteğinizle mi seçtiniz? Evet( ) Hayır( ) Hayırsa neden buradasınız?……………….
…………………………………………………………………………………………
44.Ailenizin sizin için yapmasını istedikleriniz var mı?Evet( ) Hayır( ) Evetse nedir?………………..
………………………………………………………………………………………….
45.Öğretmenlerinizden sizin için yapmasını istedikleriniz var mı? Evet( ) Hayır( ) Evetse nedir?……..
……………………………………………………………………………………….
46.Başka söylemek istedikleriniz varsa lütfen aşağıya yazınız
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
OTOBİYOGRAFİ
ADINIZ :
SOYADINIZ:
NUMARANIZ:
Sevgili öğrenciler:
Bu uygulamanın yapılmasındaki amaç; sizi daha yakından tanımak ve sorunlarınıza çözüm yolları bulmaya çalışırken daha sağlıklı kararlar verebilmektir. Unutmayalım ki,sizi en iyi şekilde tanıyan ve sizi en iyi şekilde anlatacak olan yine sizsiniz.Lütfen cevapları aşağıda ki plana uygun olarak veriniz.
1-Kendinizi nasıl tanımlarsınız, sizce yeterli ve yetersiz olan yönleriniz nelerdir?
2-Bugüne kadar sizi en çok etkileyen olaylar nelerdir?
3-Aile ve okulda sizi rahatsız eden olaylar nelerdir?
4-Ailenizin size nasıl davranmasını isterdiniz?
5-Boş zamanlarınızı nasıl değerlendirirsiniz?
6-Gelecekle ilgili planlarınız nelerdir?
VELİ BİLGİ FORMU
TARİH
Velisi Olduğunuz Öğrencinin Adı-Soyadı :
Velisi olduğunuz öğrenciye yakınlık dereceniz:
Adınız, soyadınız:
Doğum tarihiniz ve doğum yeriniz:
Eğitim durumunuz:
Mesleğiniz:
Eşinizin mesleği:
Yazışma adresiniz:
Telefon numaranız:
Aylık geliriniz:
Ailedeki çocuk sayısı:
Ailede okuyan çocuk sayısı:
Okulla ilgili çocuğunuzdan beklentileriniz:
Öğretmenlerden beklentileriniz:
Okulda düzenlenecek veli toplantılarının sıklığı ve zamanı konusundaki düşünce ve önerileriniz:
Okula sizin sunabileceğiniz destekler:
Okulun sizi haberdar etmesini istediğiniz konular:
Okulda aile eğitimine yönelik çalışma yapılmasını istediğiniz konular:
Okulda düzenlenecek veli toplantılarının sıklığı ve zamanı konusundaki düşünce ve önerileriniz:
TARİH
Velisi Olduğunuz Öğrencinin Adı-Soyadı :
Velisi olduğunuz öğrenciye yakınlık dereceniz:
Adınız, soyadınız:
Doğum tarihiniz ve doğum yeriniz:
Eğitim durumunuz:
Mesleğiniz:
Eşinizin mesleği:
Yazışma adresiniz:
Telefon numaranız:
Aylık geliriniz:
Ailedeki çocuk sayısı:
Ailede okuyan çocuk sayısı:
Okulla ilgili çocuğunuzdan beklentileriniz:
Öğretmenlerden beklentileriniz:
Okulda düzenlenecek veli toplantılarının sıklığı ve zamanı konusundaki düşünce ve önerileriniz:
Okula sizin sunabileceğiniz destekler:
Okulun sizi haberdar etmesini istediğiniz konular:
Okulda aile eğitimine yönelik çalışma yapılmasını istediğiniz konular:
Okulda düzenlenecek veli toplantılarının sıklığı ve zamanı konusundaki düşünce ve önerileriniz: